Patología del adenoma ampular
ResumenIntroducciónLas lesiones de la ampolla de Vater son entidades histológicas poco frecuentes con una incidencia de entre el 0,1 y el 0,2% de los tumores gastrointestinales. Hasta hace poco la principal respuesta a este tipo de lesiones era la duodenopancreatectomía, independientemente de la atipia celular y el edema local. En este estudio, proponemos la aplicación de la escisión local transduodenal de la ampolla de Vater especialmente en casos reconocidos de adenomas no malignos.Presentación del casoEn este informe de caso analizamos el caso de un hombre griego de 78 años que reveló síntomas como ictericia, dolor abdominal sin estreñimiento y heces con sangre. La exploración física mostró una inflamación indolora de la vesícula biliar (signo de Courvoisier). No se identificaron operaciones abdominales previas ni hernias. Los análisis de sangre, la tomografía computarizada, la gastroscopia y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica junto con las biopsias y las pruebas citológicas diagnosticaron un adenoma no maligno de la ampolla de Vater con displasia de alto grado. El tratamiento que seguimos fue la escisión local transduodenal de su ampolla de Vater.ConclusionesLa escisión local transduodenal de la ampolla de Vater tiene limitados efectos secundarios y complicaciones postoperatorias, lo que sugiere que esta técnica en particular es el tratamiento adecuado para los casos de adenomas no malignos.
Adenoma ampular: cirugía
Fig. 2Resumen de los adenomas ampulares avanzados. A LSA. B Adenoma intraductal extendido con extensión en el conducto biliar común. C Imagen EUS radial del adenoma intraductal extendido representado en la imagen BFull size
Seguimiento y recidivaLa mediana de seguimiento fue de 18,6 meses (IQR 7,6-39,5 meses); 21,1 meses en el ACA, 14,7 meses en el LSA y 5,8 meses en el IEA. Se observó recurrencia en diez pacientes (10,7%). Cinco pacientes con ACA mostraron recurrencia (8,9%), de los 20 pacientes tratados por un LSA, cuatro pacientes mostraron recurrencia (20%). Sólo en la AIE, 11 pacientes recibieron tratamiento endoscópico; seis pacientes fueron remitidos a cirugía, y en dos se decidió suspender el seguimiento debido a otras condiciones médicas. De los tres pacientes restantes, uno desarrolló una recidiva de la AIE. Sólo en un paciente con ACA (1,8%) fue necesaria la resección quirúrgica por recidiva. Los pacientes con LSA con recidiva fueron tratados todos por vía endoscópica. El paciente con AIE con recidiva también fue remitido a cirugía. Después de 2 años de seguimiento, el 93% de los pacientes con ACA estaban libres de recidiva y el 90% de los pacientes con LSA, como se muestra en la Fig. 3. Los detalles se enumeran en la tabla 4.
Whipple para el adenoma ampular
R: Los tumores ampulares se presentaban históricamente de forma tardía, con ictericia, hemorragia, pancreatitis recidivante u obstrucción duodenal, y se trataban con pancreaticoduodenectomía radical y, con menor frecuencia, con resección transduodenal y doble esfinterotomía. En este contexto, la endoscopia se limitaba, desde el punto de vista diagnóstico, a la adquisición de tejidos y, desde el punto de vista terapéutico, a la colocación de endoprótesis biliares o a la esfinterotomía en pacientes de alto riesgo quirúrgico con ictericia obstructiva. En la actualidad, la mayoría de los adenomas se encuentran de forma incidental durante el cribado del reflujo o la dispepsia o el seguimiento de los adenomas de asa C en pacientes con síndrome de Gardner.
Técnicamente, a excepción de los microadenomas de la papila de Vater asintomáticos y no voluminosos (que son prácticamente omnipresentes en los pacientes de Gardner), los adenomas ampulares deben ser tratados. Como se ha señalado anteriormente, el tratamiento histórico se realizaba habitualmente de forma quirúrgica, ya sea con una papilectomía transduodenal con esfinteroplastia concomitante o con un procedimiento de Whipple.
El tratamiento endoscópico de los adenomas ampulares se limitaba inicialmente a la ablación térmica directa, más comúnmente con un láser Nd-YAG, pero ahora se realiza más comúnmente con coagulación con plasma de argón (APC). Ambas modalidades de tratamiento se han asociado a la obstrucción edematosa de la salida pancreaticobiliar con la consiguiente ictericia, colangitis o pancreatitis obstructiva. En consecuencia, estas modalidades se utilizan actualmente sobre todo para tratar el tejido adenomatoso residual en el borde de un sitio de papilectomía. Por su parte, la papilectomía con asa puede realizarse de forma fragmentada para las lesiones de menos de 2 a 3 cm, pero normalmente puede realizarse con una sola resección utilizando una corriente mixta. Hago una CPRE en todos los pacientes antes de la resección, para asegurarme de que no hay crecimiento tumoral en el árbol pancreaticobiliar (PB) (véase la figura 2), así como para definir puntos de referencia que faciliten el drenaje del PB tras la papilectomía.
Radiología del adenoma ampular
El páncreas es un órgano que se sitúa detrás del estómago. Tiene una forma parecida a la de un pez, con una cabeza ancha, un cuerpo afilado y una cola estrecha y puntiaguda. En los adultos mide unos 15 centímetros de largo pero menos de 5 centímetros de ancho.
Las células endocrinas constituyen un porcentaje menor de las células del páncreas. Estas células producen hormonas importantes como la insulina y el glucagón (que ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre), y las liberan directamente en la sangre. Los tumores neuroendocrinos pancreáticos comienzan en las células endocrinas. Para saber más sobre este tipo de tumores, consulte la sección Tumor neuroendocrino pancreático.
Las neoplasias quísticas serosas (NQS) (también conocidas como cistadenomas serosos) son tumores que tienen sacos (quistes) llenos de líquido. Los NSC son casi siempre benignos, y la mayoría no necesitan ser tratados a menos que crezcan o causen síntomas.
Las neoplasias pseudopapilares sólidas (NPS) son tumores raros y de crecimiento lento que casi siempre se desarrollan en mujeres jóvenes. Aunque estos tumores tienden a crecer lentamente, a veces pueden extenderse a otras partes del cuerpo, por lo que es mejor tratarlos con cirugía. El pronóstico para las personas con estos tumores suele ser muy bueno.