Causas del Siadh
Antecedentes La hiponatremia es una de las anomalías electrolíticas más frecuentes en la práctica general. El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) es una causa importante pero poco reconocida.
Discusión El SIADH puede ser secundario a medicamentos, enfermedades malignas, enfermedades pulmonares o cualquier trastorno que afecte al sistema nervioso central. El diagnóstico se realiza sobre la base de un estado clínico euvolémico con sodio y osmolalidad séricos bajos, sodio y osmolalidad urinarios elevados, y la exclusión de la pseudohiponatremia y el uso de diuréticos. La restricción de líquidos de 800-1200 mL/24 horas es el pilar del tratamiento. Los pacientes con hiponatremia grave y síntomas de alteración del estado mental o convulsiones deben ser ingresados en el hospital para controlar la restricción de líquidos y considerar la posibilidad de administrar suero salino hipertónico. Un aumento rápido de los niveles de sodio puede precipitar la desmielinización osmótica y, por ello, el aumento del sodio sérico no debe superar los 10 mmol/L en 24 horas o los 18 mmol/L en 48 horas.
La señora SP, de 86 años, es una residente de una residencia de ancianos que fue ingresada en el hospital tras una caída no presenciada. Desde hacía una semana se sentía inestable de pie, pero su estado mental y sus constantes vitales eran normales, y no había déficits neurológicos en la exploración. Sus antecedentes médicos incluían osteoporosis, hipertensión, trastorno por reflujo gastroesofágico (ERGE) y depresión. La señora SP tomaba múltiples medicamentos, como escitalopram para la depresión, telmisartán para la hipertensión, oxicodona/naloxona de liberación controlada para el dolor de espalda crónico, oxibutinina para la incontinencia urinaria, simvastatina, pregabalina para la ciática, esomeprazol para la ERGE e inyecciones semestrales de denosumab para la osteoporosis. Las investigaciones realizadas en el hospital mostraron una hiponatremia grave con una osmolalidad sérica baja, y una osmolalidad y un sodio elevados en la orina. Todas las demás pruebas eran normales (Tabla 1).
Siadh osmolalidad
Entre las diversas causas de hiponatremia, los diagnósticos del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) y del síndrome de pérdida de sal cerebral/renal (C/RSW) siguen siendo confusos debido a sus muchas similitudes. Según un estudio retrospectivo de las alteraciones electrolíticas en 195 niños con enfermedades agudas del sistema nervioso central (SNC), 20 (10,3%) niños mostraron hiponatremia, 7 de ellos fueron diagnosticados de SIADH y los otros 9 de síndrome de pérdida de sal cerebral (CSW) (1).
Aunque puede ser difícil distinguir entre las dos enfermedades, es importante hacerlo, ya que el tratamiento de ambas difiere en muchos aspectos (10). En esta revisión, nos gustaría comparar estas dos enfermedades, que tienen muchas diferencias relacionadas con los mecanismos fisiopatológicos, el diagnóstico y los puntos de vista terapéuticos a pesar de las similitudes.
El SIADH es una enfermedad categorizada como hiponatremia hipoosmolar; la pequeña expansión de volumen es causada por el exceso de reabsorción renal de agua a través de la secreción inapropiada de la hormona antidiurética (ADH) (11). Antes de diagnosticar el SIADH, deben excluirse otras enfermedades como las disfunciones del corazón, el hígado y los riñones, la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo. La secreción excesiva de ADH provoca la retención de agua al aumentar la permeabilidad del agua en el conducto colector renal (12). En consecuencia, el aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG) debido a la expansión de volumen y al efecto vasodilatador del aumento de los péptidos natriuréticos auriculares/cerebrales circulantes puede aumentar la excreción de sodio, pero también hay una disminución del transporte tubular de sodio debido a un mecanismo desconocido (12, 13). Además, los péptidos natriuréticos se liberan principalmente debido a la estimulación de la vasopresina (14) y, en segundo lugar, debido al sobrellenado del volumen plasmático por mecanismos homeostáticos (15). El aumento de la presión en los capilares glomerulares y la disminución de la secreción plasmática de renina y aldosterona pueden conducir a la natriuresis al aumentar la TFG y bloquear la reabsorción de sodio en el conducto colector (14-16).
Criterios de diagnóstico del Siadh
En nuestra revisión, consideramos la evaluación de laboratorio de los pacientes hiponatrémicos.1 En los pacientes hospitalizados con hiponatremia, el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) está comúnmente implicado, aunque es un diagnóstico de exclusión.2
El SIADH fue descrito por primera vez por Schwartz y sus colegas en 2 pacientes con carcinoma broncogénico de pulmón ya en 1957.3 Las principales características del síndrome consisten en hiponatremia e hipotonicidad (< 280 mOsm/kg), ausencia de depleción de volumen de líquidos, osmolalidad urinaria inapropiada (> 100 mOsm/kg), aumento de la excreción de sodio en orina (> 40 mmol/L) mientras se realiza una ingesta normal de sal y agua, y ausencia de disfunción tiroidea, suprarrenal, hipofisaria o renal.1,2 La determinación de la arginina vasopresina sérica no es obligatoria para el diagnóstico de esta afección.2,3,4 Una prueba de carga de agua anormal, unos niveles de ADH inapropiadamente elevados en relación con la osmolalidad plasmática y la mejora de la concentración de sodio sérico tras la restricción de líquidos se clasifican como criterios diagnósticos suplementarios.2
El siadh provoca hiponatremia o hipernatremia
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El enfoque del diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia es complejo. Te recomiendo que leas un artículo de revisión como éste o que leas la monografía en una referencia terciaria como UpToDate para conocer más a fondo la hiponatremia.
Una de las mejores formas que he encontrado para aprender conceptos sobre el tratamiento de enfermedades es centrarse en la fisiopatología básica subyacente de la enfermedad. En la facultad de farmacia no me centré mucho en la anatomía y la fisiología, pero en la práctica he aprendido que era una de las clases más importantes de mi formación. Cada vez que estudio sobre la mejor manera de tratar una enfermedad (con o sin medicamentos) me centro en aprender la fisiopatología.